Form Pendaftaran SKCK

FORMULIR PENDAFTARAN SKCK MASUK DESA POLRES BENGKALIS

Mohon isi data dibawah ini dengan benar. Pemalsuan data dapat dikenakan SANKSI

Halaman Awal

Yang Bertanda Tangan dibawah ini

Upload Foto diri

Jenis Pendaftaran

Lokasi Pencetakan

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tgl Lahir

Agama

Kebangsaan

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan

Ciri Ciri Fisik

Rambut

Tinggi Badan

Muka

Tanda Istimewa

Kulit

Pekerjaan

Alamat saat ini

KECAMATAN

NO KTP

NO TELP/HP

Selanjutnya

1. Istri/Suami

Menerangkan hal-hal sebagai jawaban/keterangan atas pertanyaan-pertanyaan diajukan sebagai berikut

Nama

Umur

Agama

Kebangsaan

Pekerjaan

Alamat saat ini

Sebelumnya

Selanjutnya

2. Riwayat Sekolah

Jenjang Pendidikan , Tahun Lulus

II. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran Criminal case Lodged and Abuse

1. Perkara Pidana (Criminal Case) : a. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana ? Have you ever caught in a criminal case ?

b. Dalam perkara apa ? (In what kind of case)

c. Bagaimana putusannya dan Vonis hakim ?(What is the decision of the judge and verdict ?)

d. Apakah saudara sedang dalam proses perkara pidana ? Kasus apa ? (Are you currently in the process of a criminal case ? what kind of case?)

e. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?(what extend is the legal process ?)

2. Pelanggaran (Violation) : a. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial ? Have you ever Violation of the law ?

b. Pelanggaran hukum atau norma-norma sosial apa saja ? What kind of Violation of the law?

c. Sampai sejauh mana prosesnya ? To what extend is the process?

III. Informasi Lain OTHER INFORMATION

1. Riwayat Pekerjaan / negara-negara yang pernah dikunjungi / Work experience and countries you have ever visited before (Sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa dan negara mana yang dikunjungi):

2. Kesenangan / Kegemaran / Hobi / Pleasure / Foudness / Hobbies

3. Alamat yang mudah dihubungi (no. telpon) Contact no. in case of emergency (phone number)

Keterangan diatas saya buat sebenarnya atas sumpah menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan hukum yane berlakuI have made the above statement the truth according to my own belief, if in the near future this information trun out to be false then i could be prosecuted under applicable laws

Clear

Sebelumnya